שאלון מיפוי צרכים לאזרחים וותיקים

האם אתה : מוכר למש"ח / מקבל השלמת הכנסה /מקבל גמלת סיעוד/ מקבל קצבת אזרח ותיק לנכה

פרטים אישיים - التفاصيل الشخصية

מצב משפחתי - الوضع العائلي * שדה חובה

פרטים אודות בן/בת זוג - تفاصيل الزوج/ة

האם יש לך קשר עם עובד/ת סוציראלי/ת ממחלקת הרווחה? כן/לא - هل توجد قرابة مع موظف قسم الشؤون؟ * שדה חובה
הסדר מגורים - مكان السكن * שדה חובה
מצב דירה - وضع الشقة * שדה חובה
האם אתה מקבל הנחה בארנונה: هل لديك تخفيض بضريبة الارنونا * שדה חובה
האם אתה משתתף בפעילות חברתיות:هل تشارك بفعاليات اجتماعية * שדה חובה
האם אתה עם מגבלה פיסית המונעת ממך להגיע להשתתף בפעילות- هل لديك اعاقة * שדה חובה
האם יש צורך בסיוע חומרי - هل انت بحاجة لمساعدة مادية * שדה חובה
האם יש צורך בטיפול שיניים - هل هناك حاجة لعلاج الاسنان * שדה חובה
האם יש צורך בסיוע תשלום שכר דירה - هل هناك حاجة لمساعدة في ايجار اللبيت * שדה חובה
האם יש צורך בעזרה במוצרי חשמל בסיסיים - هل هناك حاجة لمساعدة بالاداوات الكهربائية * שדה חובה
האם יש צורך בביגוד והנעלה - هل هناك حاجة بملابس * שדה חובה
האם אתה מעוניין בבי'קור מתנדב אצלך ? هل انت بحاجة بزيارات متطوعين. * שדה חובה
האם אתה מסכים על מסירת המידע שנאסף בשאלון למערך שירותי הרווחה : هل توافق على اعطاء هذه المعلومات لقسم الخدمات الاجتماعية * שדה חובה