שאלון מיפוי צרכים לאזרחים וותיקים

האם אתה : מוכר למש"ח / מקבל השלמת הכנסה /מקבל גמלת סיעוד/ מקבל קצבת אזרח ותיק לנכה

פרטים אישיים

מצב משפחתי * שדה חובה

פרטים אודות בן/בת זוג

האם יש לך קשר עם עובד/ת סוציראלי/ת ממחלקת הרווחה? כן/לא * שדה חובה
הסדר מגורים * שדה חובה
מצב דירה * שדה חובה
האם אתה מקבל הנחה בארנונה: * שדה חובה
Untitled * שדה חובה
האם אתה משתתף בפעילות חברתיות: * שדה חובה
האם אתה עם מגבלה פיסית המונעת ממך להגיע להשתתף בפעילות * שדה חובה
האם יש צורך בסיוע חומרי * שדה חובה
האם יש צורך בטיפול שיניים * שדה חובה
האם יש צורך בסיוע תשלום שכר דירה * שדה חובה
האם יש צורך בעזרה במוצרי חשמל בסיסיים * שדה חובה
האם יש צורך בביגוד והנעלה * שדה חובה
האם אתה מעוניין בבי'קור מתנדב אצלך ? * שדה חובה
האם אתה מסכים על מסירת המידע שנאסף בשאלון למערך שירותי הרווחה : * שדה חובה